Chirurgie Gynécologique

CHIRURGIE GYNÉCOLOGIQUE

Près de la moitie des infertilités féminines sont liées à une stérilité tubaire, c’est-à-dire à un défaut de perméabilité des trompes.

Causes de la stérilité tubaire

La stérilité tubaire peut être secondaire à:
- Une infection des trompes : la salpingite,
- Une chirurgie pelvienne,
- Une endométriose
- Une complication infectieuse après aspiration curetage ou accouchement.
Pathologies de la trompe

C’est l’hystérographie et la coelioscopie qui permettent d’identifier la pathologie tubaire. Il peut s’agir :
- D’accolement des trompes suites à une infection ou à une intervention chirurgicale : c’est ce que l’on appelle des adhérences.
- D’un hydrosalpinx : c’est l’obstruction distale de la trompe avec rétention de liquide.
- D’un phimosis tubaire : c’est le rétrécissement de l’extrémité de la trompe.
- D’une stérilisation tubaire
- D’une salpingite
- D’une endométriose
Traitement chirurgical de la stérilité tubaire

En cas de lésions localisées, une chirurgie de la trompe utérine peut être possible.
La chirurgie tubaire est habituellement réalisée par coelioscopie avec un cathétérisme de l’utérus permettant de vérifier la perméabilité des trompes.
La coelioscopie permet de réaliser le geste adapté aux constations peropératoire :
- Libération d’adhérence entre les organes pelviens
- Fimbryoplastie en cas de phimosis tubaire, c’est-à-dire plastie de l’extrémité distale de la trompe
- Salpingonéostomie en cas d’hydrosalpinx, c’est-à-dire création d’un nouvel orifice distal au niveau de la trompe
Epreuve au bleu tubaire par coelioscopie
- Résection partielle de la trompe avec anastomose en cas de ligature de trompe.
- Traitement d’une endométriose
Drilling Ovarien

Le drilling ovarien d’une procédure chirurgicale qui consiste effectuer de nombreuses perforations dans les ovaires. Le drilling est réalisé par coelioscopie, les micro perforations sont faites à l’aide d’une pointe monopolaire ou par vaporisation laser.
Le drilling est indiquée dans le cas de certains troubles de l’ovulation comme le syndrome des ovaires polykystiques. Dans ce contexte le drilling ovarien est réalisé en deuxième intention après échec des traitements de stimulation de l’ovulation ou si une coelioscopie exploratrice est indiquée.

L’aspiration curetage est pratiquée avant 14 semaines en cas d’interruption médicale de grossesse ou en cas de grossesse arrêtée (fausse couche) en l’absence d’expulsion spontanée complète.

L’aspiration curetage est une intervention simple, de courte durée, qui peut être pratiquée en ambulatoire (sortie le jour même).
L’aspiration curetage se fait sous anesthésie.
Modalités de l’aspiration curetage
- L’aspiration consiste à introduire un tube dans l’utérus par les voies naturelles et à aspirer en douceur le contenu de l’utérus sous contrôle échographique jusqu'à vacuité utérine : c’est l’aspiration.
- Parfois des débris placentaires persistent et ne sont pas totalement aspirés, une curette (sorte de petite cuillère) est introduite dans l’utérus afin de frotter légèrement les parois utérines pour compléter la vacuité utérine toujours sous contrôle échographique : c’est le curetage.
Complications de l’aspiration curetage
- Les suites de l’aspiration curetage sont généralement simples et indolores.
- Le risque de complication est très faible : plaie du col, perforation utérine, infection, saignements, synéchie.

Qu’est-ce qu’un hymen ?

L’hymen est une petite membrane qui ferme partiellement l’orifice vaginal. L’obturation n’est que partielle pour permettre l’écoulement des règles. L’hymen se rompt, en principe lors du premier rapport sexuel. Cependant, ceci est inconstant du fait de la forme et de la consistance de l’hymen qui peuvent être très variable.

Quelles sont les différentes formes de l’hymen ?

Il existe de nombreuses variations anatomiques (morphologie) de l’hymen.
- L’imperforation hyménéale. Elle est rare et habituellement diagnostiquée à la naissance. Dans ce cas une incision est nécessaire pour permettre l’écoulement des règles.
- L’hymen cribiforme. Dans ce cas, il est le siège de multiples petits orifices.
- L’hymen bridé est traversé par une bande de peau plus résistante.
- L’hymen charnu ou scléreux, c’est à dire un hymen épais et résistant qui gène les relations sexuelles.
- L’hymen complaisant qui se dilate sans saigné et sans se déchirer.
- L’hymen inexistant.
Comment agrandir l’hymen ?

L’hyménotomie (ou hyménectomie) consiste à pratiquer une ou plusieurs incisions pour agrandir l’hymen et de ce fait l’orifice vaginal. Cette intervention est indiquée pour les patientes qui ont un hymen trop épais ou trop rigide ou encore imperforé. L’opération dure 20 minutes. Il s’agit d’une intervention chirurgicale mineure réalisée en ambulatoire (sortie le jour même).

Comment reconstruire la forme virginale de l’hymen ?

L’hyménoplastie consiste à reconstruire l’hymen sans traces visibles pour que celui ci retrouve son état « virginal ». Bien que l’approche humaine soit complexe, l’intervention est très simple. L’hyménoplastie consiste à utiliser les reliquats de l’hymen pour effectuer une reconstruction hyménéale. Pour cela, les reliquats d’hymen sont incisés et suturés.

L’hymenoplastie dure 20 à 30 minutes. Il s’agit d’une intervention chirurgicale mineure réalisée en ambulatoire (sortie le jour même). Il n’existe plus du tout de trace de l’intervention après 1 mois environ.

Quel est le tarif d’une hyménoplastie ?

Il s’agit d’un acte non pris en charge par l’assurance maladie. Le tarif de l’hyménoplastie est fixé par le chirurgien et doit faire l’objet d’un devis. Le devis comprend les frais de clinique, les honoraires du chirurgien ainsi que les honoraires de l’anesthésiste.

Qu’est-ce que’une césarienne ?

La césarienne est une intervention chirurgicale qui permet d’extraire le foetus par voie abdominale par incision de l’utérus. Le taux de naissance par césarienne en France est d’environ 20%.

Dans quel cas une césarienne est-elle conseillée ?

Dans environ 50% des cas, le césarienne est planifiée à l’avance, il s’agit d’une césarienne programmée car il existe une contre-indication à l’accouchement par voie basse, le plus fréquemment lors d’un placenta praevia, c’est-à-dire quand le placenta recouvre le col de l’utérus, lors d’utérus bi ou multi cicatriciel, c’est-à-dire lors d’un antécédent d’au moins 2 césariennes, lors de certains cas de présentation du siège ou de diabète et gros bébé.

Dans l’autre moitié des cas, la césarienne n’est pas prévue et la décision est prise en cours du travail. La césarienne en cours de travail est réalisée pour différentes pour des raisons mécaniques (stagnation de la dilatation du col, défaut d’engagement de la tête fœtale dans le bassin, suspicion de disproportion fœto-pelvienne…) ou pour des raisons fœtales (anomalies du rythme cardiaque fœtal nécessitant une naissance rapide).

Exceptionnellement, la césarienne doit être réalisée en urgence, en dehors du travail. L’hémorragie ou l’hypertension artérielle sévère peuvent être des indications de césarienne en urgence.

Quelles sont les modalités de la césarienne ?

La césarienne est le plus souvent réalisée sous anesthésie loco-régionale (analgésie péridurale ou rachianesthésie), après mise en place d’une perfusion, d’une sonde vésicale et désinfection de la peau. L’incision cutanée est horizontale et basse, proche du pubis. Il faut, en général, quelques minutes pour extraire le bébé et une demi heure pour tout refermer. Suite à la césarienne, la patiente est surveillée 2 heures en salle de réveil. En l’absence de complications, la sonde vésicale est enlevée le lendemain matin et la perfusion au bout de 36 à 48 heures. La durée moyenne d’hospitalisation après une césarienne est de 5 jours.

Quels sont les risques liés à une césarienne ?

Comme toutes interventions chirurgicales, la césarienne comporte des risques : hématome, hémorragie, infection, plaie d’organe de voisinage, phlébite, complications de l’anesthésie et détresse respiratoire du nouveau né.

Combien de temps faut-il attendre après une césarienne pour démarrer une nouvelle grossesse ?

Après une césarienne, il est généralement conseillé d’attendre une année pour démarrer une grossesse. Le fait d’être enceinte rapidement après une deuxième césarienne peut entrainer un risque de fragilité de l’utérus et de complications en fin de grossesse. Demandez conseil auprès du gynécologue qui a pratiqué la césarienne et qui a la notion de la solidité de la cicatrice. Il peut parfois être nécessaire de mesurer l’épaisseur de la cicatrice utérine à l’échographie

Le prolapsus génital ou descente d’organes est une pathologie fonctionnelle. Son traitement doit tenir compte de la gène occasionnée et de la fonctionnalité des organes.

Moyens thérapeutiques non chirurgicaux

La chirurgie n’est pas indiquée en cas de :

Découverte fortuite ou l’absence de demande de la femme,
Proximité d’un accouchement,
Chirurgie pelvienne récente,
Contre-indication chirurgicale.

Il existe des alternatives au traitement chirurgical :

Pessaire, sonde, couches, obturateurs urétraux, … Ces alternatives sont habituellement proposées aux patientes âgées inopérables.
Rééducation pelvi-périnéale
Traitements médicaux:
- Les Oestrogènes agissent sur la trophicité générale des tissus.
- Dans l’incontinence urinaire, certains médicaments agissent en augmentant le tonus urétral ou en réduisant le tonus vésical.

Modalités de la chirurgie du prolapsus génital

Le traitement chirurgical du prolapsus génital peut être associé à une hystérectomie
La chirurgie peut être réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale, selon le contexte et les décisions du chirurgien et de l’anesthésiste.
L’intervention peut être réalisée par 2 voies d’abord principales :

Par voie abdominale (ou voie haute) : La promonto-fixation

Dans ce cas, l’intervention est réalisée par chirurgie conventionnelle par une incision sus pubienne, ou par coelioscopie. L’intervention consiste en général en une Promonto-fixation, c’est à dire à la fixation du vagin au promontoire. Le vagin, la vessie et le rectum sont maintenus en place à l’aide d’une bandelette fixée à un élément solide du bassin.

Cure de prolapsus par voie vaginale (ou par voie basse)

La chirurgie du prolapsus se déroule alors par les voies naturelles et ne comporte pas d’incision abdominale. Parfois cependant, pour faciliter certains temps opératoires, il peut être nécessaire d’avoir recours à une coelioscopie.

Spino-fixation : c’est la fixation au petit ligament sacro-sciatique du fond du vagin.
Colpopérinéorraphie : Il s’agit de renforcer les tissus au niveau de la paroi du vagin ou de rapprocher des muscles distendues.
Mise en place d’un matériel prothétique par voie basse.

Choix du type de chirurgie du prolapsus génital

Le choix thérapeutique dépendra de :

La gêne exprimée par la patiente,
La nature des symptômes associés,
L’âge,
Le désir de grossesse,
Les données de l’examen clinique et des explorations,
L’existence de pathologie associée,
L’existence de CI chirurgicales,

Complications de la chirurgie du prolapsus

Comme toute chirurgie, la chirurgie du prolapsus peut être marquée par la survenue de complications. Il s’agit principalement de complications hémorragiques, de plaies d’organes de voisinage ou de rejets de matériel prothétique.

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